Bệnh xơ gan – nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị, bệnh lý

Khi các tế bào bị tổn thương hoặc hư hỏng các mô gồm các tế bào sống trước đây mà giờ là mô chết (dead tissue) trở nên xơ hóa (fibrotic) có nghĩa là nó trở nên dày hơn với hàng ụ protein xếp lớp và hình thành mô sẹo (scar tissue).

Vì vậy, khi gan của bạn phải liên tục chuyển hóa rượu giống như trong bệnh gan do rượu (alcoholic liver disease) hoặc phải chịu một đợt tấn công của virus trong một thời gian dài như virus viêm gan B, viết tắt HBV hoặc bất cứ điều gì khác mà gây ra quá trình viêm và phá hủy tế bào gan (liver cell or hepatocyte) mãn tính hay trong một thời gian dài, gan có thể bị sẹo nghiêm trọng và bị hư hỏng đến mức nó không thể đảo ngược tiến trình này được, lúc này gan trở nên xơ hóa và chúng ta gọi là quá trình này là xơ gan (cirrhosis).

Bởi vì quá trình này thường là không thể đảo ngược được, xơ gan thường được gọi là tổn thương gan “giai đoạn cuối” (“end-stage”) hoặc “giai đoạn muộn” (“late-stage”).

Khi tế bào gan bị tổn thương, chúng bắt đầu tập hợp lại với nhau và hình thành nên các nốt tân sinh tái-tạo (regenerative nodules).

Bạn có thể tưởng tượng nốt tân sinh tái-tạo là một cụm tế bào gan còn sống.

Đây là một trong những chỉ dấu kinh điển của bệnh xơ gan và là lý do tại sao gan xơ hóa có bề mặt gồ-ghề nổi cụm trái ngược với gan khỏe mạnh có bề mặt trơn nhẵn.

Với mô gan bị xơ hóa (cirrhotic liver tissue), bạn sẽ thấy rằng giữa các cụm tế bào hoặc nốt tân sinh tái-tạo, là mô xơ (fibrous tissue) và collagen.

Dưới đây là một hình ảnh mô học kinh điển của mô xơ gan, cụm tế bào ở giữa là nốt tân sinh tái-tạo, và những dải bắt phẩm nhuộm màu xanh xung quanh là những dải protein do quá trình xơ hóa.

Nếu chúng ta thu nhỏ một chút và nhìn bằng mắt thường, chúng ta sẽ lại nhìn thấy những nốt này, giữa chúng có nhiều dải protein xơ hóa.

Mặc dù vậy, những dải mô xơ này hình thành như thế nào? Xơ hóa là một quá trình qua trung gian là các tế bào đặc biệt gọi là các tế bào hình sao (stellate cells), nằm giữa xoang gan (sinusoid) và tế bào gan (hepatocyte), hay nằm trong khoang quanh xoang gan (perisinusoidal space).

Cấu trúc chủ yếu của một đơn-vị chức-năng cơ bản của gan (basic functional unit) gồm có tĩnh mạch cửa (portal vein) và động mạch gan (hepatic artery) hợp lưu thành dạng xoang gan (sinusoid), sau đó đi vào tĩnh mạch trung tâm (central vein), và tất cả cấu trúc kể trên xếp hàng dọc theo các tế bào gan (hepatocyte).

Đi dọc theo các cấu trúc này là ống mật (bile duct), và cả tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật tạo thành một bộ-ba mạch cửa (portal triad).

Khoang quanh xoang gan (perisinusoidal space), là nơi tìm thấy tế bào hình sao (stellate cells).

Và thường trong các mô khỏe mạnh, chức năng chính của những tế bào này là dự trữ vitamin A và ở dạng-tĩnh (quiescent) hay không hoạt động.

Khi tế bào gan bị tổn thương, chúng tiết ra các yếu tố cận-tiết (paracrine factors) “kích hoạt” và biến đổi các tế bào hình sao.

Khi được kích hoạt, các tế bào hình sao mất vitamin A tăng trưởng và bắt đầu tiết ra yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta1 (transforming growth factor beta1) hoặc TGF-beta, mà sau đó làm chúng sản xuất collagen, thành phần chính trong chất-nền (ma trận) ngoại-bào (extracellular matrix), mô xơ và mô sẹo.

Khi những mô xơ này được tạo ra, chúng bắt đầu chèn ép các tĩnh mạch trung tâm và xoang gan.

Người ta cho rằng trong tình trạng khỏe mạnh, bình thường, các tế bào này đóng vai trò quan trọng trong quá trình lành vết thương tự nhiên (natural wound-healing process) nhưng khi các tế bào gan liên tục bị tổn thương, các tế bào hình sao không ngừng được kích hoạt và vì vậy chúng liên tục sản xuất collagen và các yếu tố dẫn đến quá trình xơ hóa.

Và đây là khi các biến chứng do xơ gan bắt đầu xảy ra.

Khi tĩnh mạch trung tâm và xoang gan bị nén lại và chèn ép vào dịch bên trong lòng ống áp lực trong lòng ống bắt đầu tăng lên, dẫn đến tăng áp lực trong xoang gan (intrasinusoidal hypertension) hoặc tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa (portal hypertension).

Áp lực tĩnh mạch cửa cao hơn có nghĩa là dịch trong các mạch máu dễ bị đẩy vào các mô và xuyên qua mô vào các khoang mở lớn như khoang phúc-mạc (peritoneal cavity).

Đó là lý do tại sao xơ gan dẫn đến dịch dư thừa trong khoang phúc-mạc (excess peritoneal fluid), gọi là cổ trướng (ascites), và có thể dẫn đến các biến chứng khác như lách to sung huyết (congestive splenomegaly) và cường lách (hypersplenism), khi lách trở nên phì đại bởi vì tất cả dịch và máu không thể đi vào gan, và do đó trở về lách.

Một cách tương tự, hệ tuần hoàn bắt đầu chuyển hướng dòng máu ra khỏi gan bằng con đường khác bởi vì áp lực trong gan cao, được biết đến là đường-vòng tuần-hoàn phụ-cận hệ mạch cửa-chủ, hay thường được gọi là tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ (portosystemic shunt).

Dòng máu đi theo con đường ít sức cản nhất (resistance) và chuyển hướng từ hệ mạch cửa sang hệ mạch chủ (hệ tuần hoàn hệ thống).

Mặc dù chưa được hiểu rõ hoàn toàn, những thay đổi trong dòng chảy hệ mạch cửa cuối cùng kích hoạt sự co-mạch thận (renal vasoconstriction), làm tăng sức cản trong tuần hoàn tại thận, làm giảm lưu lượng máu qua thận, dẫn đến suy gan-thận giảm độ lọc (hepatorenal failure), hay suy thận (renal failure) do suy gan (liver failure).

Các mô xơ, hiện tượng tăng áp lực và chuyển hướng dòng máu ra khỏi tuần hoàn gan về cơ bản là làm giảm số lượng tĩnh mạch xoang gan (sinusoidal veins), và bộ-ba mạch (portal triads) còn khả năng thể hiện chức năng.

Khi số lượng đơn-vị chức-năng cơ bản của gan ngày càng ít đi, gan kém dần khả năng giải độc (detoxification).

Khi gan không thể giải độc trong máu, những độc tố (toxins) này có thể đi vào não và bắt đầu gây ảnh hưởng suy nhược tâm thần (mental deficits), một tình trạng được gọi là bệnh-lý não do gan (hepatic encephalopathy).

Mặc dù có một số độc-tố thần kinh (neurotoxins) được cho là góp phần vào sự hình thành những biến đổi về tâm thần, yếu tố đã được hiểu rõ nhất là ammonia trong máu, được tạo ra chủ yếu ở đường dạ dày-ruột; thường là gan đóng một vai trò quan trọng trong việc loại bỏ ammonia và ngăn không cho nó đi vào tuần hoàn hệ thống.

Khi càng nhiều ammonia và các độc-tố khác đi đến não, bệnh nhân có thể bị chứng run vẫy (asterixis), được mô tả là tay run liên tục hoặc giật khi duỗi – dấu run vẫy, và thậm chí khi nhiều độc tố tích tụ hơn, cuối cùng bệnh nhân có thể dẫn đến hôn mê (coma).

Ngoài ra, do gan đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa estrogen thành chất chuyển hóa bất-hoạt (inactive metabolites) có thể được loại bỏ ra khỏi máu và bài xuất ra ngoài, bệnh nhân cũng có thể xuất hiện những biến chứng do tăng estrogen trong máu, như nữ-hóa tuyến vú (gynecomastia), dấu sao-mạch hay nhện-mạch (spider angiomata) và lòng bàn tay son-đỏ (palmar erythema).

Và, do gan thường liên-hợp bilirubin, tăng bilirubin không liên-hợp hay billirubin gián tiếp trong máu do giảm chức năng gan có thể dẫn đến vàng da (jaundice).

Một nhiệm vụ quan trọng nữa của gan là sản xuất albumin vì vậy một lần nữa, nếu gan không hoạt động tốt, lượng albumin trong máu giảm hay giảm albumin máu (hypoalbuminemia).

Cuối cùng, gan có vai trò trong việc tạo ra các yếu tố đông máu (clotting factors) hoặc protein giúp đông máu, vì vậy khi gan không sản xuất các yếu tố đông máu nữa, bệnh nhân gặp các vấn đề về đông máu, mà bạn cần biết để ngăn chặn mất máu sau khi bệnh nhân gặp một chấn thương nào đó.

Để tóm tắt lại các triệu chứng chung của bệnh xơ gan, từ rất sớm, với một lượng nhỏ sẹo và mô xơ, chúng tôi gọi nó là xơ gan được bù trừ thích ứng (compensated cirrhosis) có nghĩa là gan vẫn có thể thực hiện được rất nhiều chức năng.

Trong trường hợp này, người bị xơ gan có thể không có bất kỳ triệu chứng nào, hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân (weight loss), yếu (weakness) hay mệt mỏi (fatigue).

Sau đó, với việc tạo sẹo lan rộng gan tiến triển đến xơ gan không còn thích ứng bù trừ (decompensated cirrhosis), tức là không thể thực hiện chức năng nữa.

Tại thời điểm này rất nhiều các triệu chứng đã mô tả ở trên bắt đầu xuất hiện, giống như vàng da, ngứa (pruritus or itchy skin), cổ trướng (ascites) bệnh-lý não do gan (hepatic encephalopathy) dẫn đến lú lẫn (confusion) và dễ bầm tím (bruising) do giảm yếu tố đông máu.

Để chẩn đoán, “tiêu chuẩn vàng” là sinh thiết gan (liver biopsy), lấy một mẫu nhỏ của mô gan kiểm tra dưới kính hiển vi.

Những phát hiện qua xét nghiệm máu thường gặp bao gồm bilirubin huyết thanh cao cũng như men gan (liver enzymes) cao như aspartate aminotransferase (AST) alanine aminotransferase (ALT) và AST thường là cao hơn ALT phosphatase kiềm (ALP) gamma glutamyl transpeptidase (GGT) và giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) hay số lượng tiểu cầu thấp (low platelet count) Về điều trị, nói chung là sẹo hình thành trong xơ gan là không thể đảo ngược được, vì vậy trước hết điều quan trọng để ngăn chặn tổn thương gan tiếp diễn là xác định các nguyên nhân cơ bản và điều trị nó ví dụ ngừng tiêu thụ rượu hoặc điều trị kháng virus đối với những người mắc viêm gan C.

Với xơ gan tiến triển ở thời kỳ muộn (advanced cirrhosis) gan ngừng hoạt động, ghép gan (liver transplant) là cần thiết.

Xin được tóm tắt, xơ gan (liver cirrhosis) là khi tình trạng viêm và tổn thương gan khiến gan trở nên xơ hóa và phát triển mô sẹo.

Nguyên nhân bao gồm tiêu thụ rượu quá mức hoặc do nhiễm virus kéo dài như virus viêm gan B hoặc viêm gan C.

Theo thời gian khi chức năng gan giảm, các triệu chứng như vàng da, cổ trướng, da dễ bầm tím, và bệnh-lý não do gan xuất hiện.

Chẩn đoán thường được thực hiện với sinh thiết hoặc thông qua các xét nghiệm và điều trị xơ gan bậc-cao là điều trị các nguyên nhân cơ bản, nhưng đôi khi ghép gan là cần thiết.

.